Se entiende toda situación ambiental con niveles de contaminación por esporas fúngicas que hagan improbable que los enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vinculado por el aire.
Estas condiciones de mínimo riesgo deben lograrse especialmente en aquellas áreas hospitalarias donde se atiende a pacientes neutropénicos o sometidos a cirugía protésica (cardiaca, neurológica y traumatológica) o a trasplante hepático o pulmonar. Ante la aparición de algún caso de aspergilosis en dichas áreas o la existencia de anomalías en los sistemas de ventilación se recomienda realizar controles ambientales microbiológicos mediante muestreos del aire a la salida de los sistemas de ventilación y en el entorno del paciente.
INFECCIONES NOSOCOMIALES FÚNGICAS:
Los científicos han conseguido identificar a más de 200.000 especies de hongos. Sin embargo, se conocen menos de 200 especies que pueden producir infecciones en el ser humano y el 90 por ciento de las micosis pueden ser atribuidas a sólo una docena.
En el caso de los hongos oportunistas representados por especies como Cándida y Aspergillus no suelen causar enfermedades por invasión en personas sanas. Pero estas variedades fúngicas pueden causar infecciones, a menudo letales, en pacientes con el sistema inmune debilitado comprometido.
Las infecciones nosocomiales Más del 90% de todas las infecciones invasivas por hongos están causadas por especies pertenecientes a los géneros Cándida (la más frecuente) y Aspergillus.
Las especies fúngicas y el tipo de infección difieren del órgano trasplantado y zona geográfica. Cándida spp. (principalmente) y Aspergillus spp. causan más del 80% de todas las infecciones fúngicas en estos enfermos.
La probabilidad de muerte es aterradoramente alta. En el caso de Cándida, responsable de 8 de cada 10 infecciones fúngicas, la tasa de mortalidad es de más del 30 por ciento. Por su parte, el Aspergillus es menos frecuente pero aún más letal, con un promedio de fallecimientos que llega a casi el 90 por ciento.
Durante las últimas dos décadas la incidencia de las infecciones fúngicas y muy concretamente las aspergilosis invasiva ha aumentado de manera inexorable. Otras infecciones fúngicas con elevadísima mortalidad en inmunodeprimidos como las producidas por Scedosporium prolificans han aparecido en nuestros hospitales. Algunas de las razones de este hecho son el uso de la regímenes quimioterápicos antineoplásicos agresivos, el aumento de los programas de transplante y la epidemia de SIDA.
Los pacientes con mayor riesgo de una micosis invasiva por hongos filamentosos capaces de transmitirse por vía aérea son los pacientes con cáncer hematológico (particularmente leucemia aguda) los receptores de transplantes de órganos a los que se les administra tratamiento inmunosupresor, los pacientes con SIDA, diabetes o que reciben esteroides a altas dosis y los que son sometidos a cirugía mayor.
Los brotes de infecciones fúngicas por hongos filamentosos se han descrito especialmente en pacientes neutropénicos. Algunos de los brotes se han asociado con actividades de construcción y renovación dentro y alrededor de hospitales y otros brotes con mal funcionamiento o contaminación de los sistemas de ventilación o filtración del aire.
Se asume que la mayoría de las infecciones quirúrgicas micoticas son debidas a la contaminación que se produce durante el acto quirúrgico.
De estos dos tipos de hongos letales que mencionamos anteriormente, nos dedicaremos específicamente al Aspergillus spp.
ASPERGILOSIS NOSOCOMIAL
•Definición
El Aspergillus spp es un hongo saprofito que posee una gran ubicuidad. Sus esporas pueden persistir en el medio ambiente durante largo tiempo. Este hongo produce la aspergilosis.
En este sentido, el Aspergillus fumigatus se ha convertido en uno de los patógenos oportunistas más importantes en los países desarrollados, produciendo cuadros neumónicos muy graves o fatales que eran desconocidos hace tan solo veinte años. Este hecho se relaciona con el progresivo incremento de pacientes con inmunodeficiencias, ya sean adquiridas ( SIDA) o terapéuticas ( trasplante de médula ósea, pacientes oncológicos, transplantados de órganos sólidos, diálisis, etc.), así como los sometidos a intervenciones complejas de larga duración.
Aspergillus spp. puede producir diversos síndromes clínicos que incluyen cuadros de hipersensibilidad, infección local o aspergilosis invasora. En los enfermos con TOS, al igual que sucede con otros inmunodeprimidos, la aspergilosis invasora es la forma más frecuente pudiendo causar bronconeumonía hemorrágica, infección pulmonar con abscesos únicos o múltiples e invasión de las arterias pulmonares con producción de infarto distal o hemorragia. Clínicamente, los pacientes suelen referir tos seca, disnea y dolor pleurítico. La fiebre no siempre está presente y no es raro que el enfermo presente hemoptisis. La sinusitis paranasal es otra forma de aspergilosis invasora, puede ser puerta de entrada con posterior diseminación. En este caso, los enfermos suelen referir cefalea, dolor facial y alteraciones visuales.
Con frecuencia la enfermedad se disemina, pudiendo afectar a cerebro, hígado, bazo, riñón, vasos sanguíneos, corazón, ojo, tubo digestivo, huesos y articulaciones. La presencia de abscesos cerebrales en enfermos con TOS, es poco frecuente (alrededor del 0,6%), sin embargo en el 78% de las veces, son causados por Aspergillus y pueden ser únicos o múltiples con infarto o hemorragia subcortical
Dado que no existe un consenso para establecer el diagnóstico de Aspergilosis es frecuente encontrar en la literatura términos como "altamente probable", "posible", "sospechoso", etc. variando la definición de caso de unos estudios a otros se que la clasifican según los siguientes criterios:
Aspergilosis definitiva
•Evidencia histológica, en autopsia o biopsia, de destrucción o invasión tisular por hifas septadas y ramificadas en ángulo agudo
•En ausencia de estudio histopatológico, ante el aislamiento de Aspergillus sp. En una muestra de tejido habitualmente estéril, como biopsia transbronquial o punción aspirativa transtorácica, en pacientes con manifestaciones clínico-radiológicas sugestivas de infección.
Aspergilosis probable
Es aquella que ocurre en pacientes susceptibles, que presentan manifestaciones clínico-radiológicas y cualquiera de los dos criterios siguientes:
•a) aislamiento de Aspergillus spp en al menos dos esputos o dos broncoaspirados o
•b) aislamiento en cultivo de Aspergillus spp o evidencia de hifas septadas en el estudio histológico del líquido obtenido mediante lavado broncoalveolar.
La clasificación de un caso como comunitario o nosocomial plantea también dificultades, máxime cuando determinadas formas invasivas ( v.g. las quirúrgicas) pueden tener periodos de incubación superiores a un año. En las infecciones de presentación respiratoria se ha adoptado el criterio general de considerar como infección comunitaria aquella que presenta sintomatología al ingreso o en las 72 horas siguientes al mismo; si la sintomatología comienza pasado ese periodo se considera en principio como nosocomial. En cualquier caso es conveniente realizar un estudio epidemiológico completo antes de etiquetar el origen comunitario o nosocomial de un caso ( con independencia de que sea definitivo o posible).
•Factores medio ambientales predisponentes para sufrir infección fúngica.
- Realización de actividades de reparación/construcción en el edificio o en sus proximidades.
- Existencia de reservorios de esporas en los sistemas y conductos de ventilación ( contaminados con polvo, excremento de pájaros, etc.), superficies horizontales de acceso difícil ( v.g. encima de las lámparas...)
•Formas clínicas
Se han descrito cuatro formas principales de aspergilosis invasiva (AI). La más frecuente es la pulmonar; en los pacientes con SIDA predomina la traqueobronquitis y la obstrucción bronquial; asimismo están descritas formas de rinosinusitis invasiva y finalmente formas diseminadas, afectando al cerebro, corazón y otros órganos (piel, riñones, etc.). La mortalidad de la aspergilosis nosocomial es muy elevada, especialmente en los pacientes sometidos a transplante de médula alogénico, siendo en casi todas las series publicadas superior al 95%.
•Inmunidad
Aspergillus puede causar una variedad de patologías, que van desde una enfermedad parecida a la alergia a infecciones que acaban con la vida del paciente.
La gravedad de la aspergilosis depende del estado del sistema inmune del individuo. Cuanto más agresivo sea el tratamiento al que se somete al paciente, mayor es el riesgo de acabe sufriendo una infección de este tipo. Si las esporas logran, por cualquier vía, llegar hasta el hospital, pueden
acabar germinando en las vías respiratorias de los enfermos con el sistema inmune más débil: pacientes con cáncer que están recibiendo quimioterapia, personas con enfermedades hematológicas, con SIDA avanzado y, sobre todo, trasplantados de médula ósea. También suelen afectar a los que están siendo operados de corazón. Durante las horas que dura una operación a corazón abierto, el hongo puede entrar en contacto directo con la sangre.
La entrada más habitual de Aspergillus son las vías respiratorias. Las esporas pueden inhalarse con facilidad debido a su forma pequeña y aerodinámica y colonizar el tracto respiratorio superior, los senos paranasales y los conductos de aire. Las esporas llegan al árbol bronquial, incluyendo los alvéolos, donde el hongo coloniza y empieza la enfermedad invasiva. Las hifas pueden invadir la sangre y diseminarse al resto de órganos. Puede provocar una inflamación vascular con trombosis, necrosis y hemorragia.
Aspergillus puede crecer también en las cavidades que se han originado por infecciones previas, como una tuberculosis.
•Aislamiento
Aislar la zona de obras del lugar donde están los pacientes parece una forma fácil de prevenir buena parte de las infecciones por este hongo. Sin embargo, no siempre es tan sencillo. En el caso del hospital Meixoeiro -en el que el presunto foco de infección fue también una obra de remodelación- se cree que pudo haber sido la misma gente que pasaba por la calle la que facilitó que el hongo entrase al hospital. Se recomienda que durante las obras, se aísle el lugar de la construcción con plásticos herméticos, se use un sistema de ventilación de presión negativa en la zona de trabajo y se descontamine la zona con cobre-8-quinolinolato.
Las técnicas más actuales utilizadas en la climatización de quirófanos, al margen del tratamiento termohigrométrico del aire, considera, como decíamos, una filtración eficaz de partículas, un número adecuado de renovaciones (15 cambios a la hora como mínimo) y el mantenimiento de una sobre presión con relación a las salas circundantes. Todo ello, unidos a una difusión del aire mediante la técnica del flujo laminar, introduciéndolo a través del techo directamente encima de la mesa de operaciones, a una velocidad suficientemente baja como para evitar turbulencias, creando una especie de campana que impida, en la medida de lo posible, la interacción con el aire de entorno y siendo finalmente evacuado por el suelo o mediante rejillas situadas en el nivel más bajo de las paredes, aseguraría el éxito de forma casi segura.
Victor Orlando Murillo Molina
Electronica del Estado Solido
